Roberta Siliquini
Fabrizio Faggiano
Giovanni Renga

Dipartimento di Sanità Pubblica
Università di Torino
Ringraziamenti
Si ringraziano i Dr.ri
Elisabetta Versino, Rita Ippolito, Barbara Mitola e Maria Nicolazzo
per l'attenta ricerca bibliografica effettuata e per l'ausilio nella estrazione dei dati.

Introduzione
Materiali e Metodi
Risultati
Discussione
Bibliografia

Assistiamo oggi ad una straordinaria diffusione del consumo di un insieme di sostanze denominate "Nuove Droghe", non tanto, riteniamo, per sottolinearne l'età (la sostanza principe - MDMA - fu brevettata più di 80 anni orsono) ma, soprattutto, per esprimere le marcate differenze che il fenomeno del loro consumo presenta rispetto all'uso e all'abuso di eroina.
In merito alle sostanze ed alle modalità di consumo la letteratura è vasta e disomogenea. Un elenco, sicuramente non esaustivo (Tab.1) di quelle che vengono indicate come "Nuove Droghe" ci deriva per lo più da "letteratura grigia" (siti Internet e materiale prodotto dai consumatori o dal privato-sociale) o da ricerche etnografiche condotte in situazioni sociali e contesti di consumo [10, 22].
L'ecstasy pare essere la sostanza che più di altre risponde alla maggior parte dei requisiti che caratterizzano le "designer drugs" (droghe di sintesi) di cui è considerata la principale esponente. Essa ricalca la struttura di sostanze d'abuso conosciute (amfetamina), è di basso costo, ha elevata potenza ma azione "blanda", è facilmente trasportabile e somministrabile, produce per lo più effetti gradevoli. Il consumo è di tipo ricreativo e normalmente associato al tempo libero: la sua cultura, alla nascita, sembra essere strettamente legata alla scena dei locali notturni [7, 22].
Da qui deriva un'altra peculiarità di questi nuovi consumi, che muta sostanzialmente l'approccio fino ad ora utilizzato nel controllo della dipendenza da sostanze: la poliassunzione, cioè l'utilizzo contemporaneo di più sostanze, in modo non controllato e spesso inconsapevole, derivato per lo più dalla esigenza del consumatore di ricercare effetti differenti nel corso della stessa serata. Prolungare l'empatia, ridurre la stanchezza, sopperire al "down" necessitano di un "mix" di sostanze cui si accompagna, come aggravante, la frequente inconsapevolezza su ciò che le pastiglie contengono. L'analisi delle sostanze indica come spesso quello che viene assunto come ecstasy possa rivelarsi una miscela di MDMA e analoghi (MDEA, MDBD, MDE, MDA) ma anche efedrina, ketamina o addirittura solo caffeina.
La stima della dimensione di questo tipo di consumo è difficile. Le sostanze assunte godono di un'immagine molto più benigna delle sostanze tradizionali, per cui i giovani consumatori non si considerano tossicodipendenti e, di conseguenza, non accedono ad alcun servizio: in Italia nel 1997 la proporzione di utenti dei Ser.T. assuntori di droghe illecite diverse dall'eroina era assai modesta (10,5%) [17]. Se gli utenti Ser.T. non costituiscono una buona base per la stima dell'ampiezza del fenomeno, a ciò bisogna far fronte attraverso studi di prevalenza disegnati "ad hoc".
Gli studi che mirano a stimare la prevalenza di consumo, seppur scarsi, cominciano a mostrare un quadro coerente sia all'estero [4, 16, 28, 6, 1] che in Italia [27] (tab. 2): le prevalenze sembrano attestarsi intorno al 5% della popolazione giovanile. Inoltre, sulla base dei sequestri di sostanze da parte delle forze di Polizia, aumentati del 400% dal 1993 al 1997 [17], il fenomeno appare in costante aumento.
Le evidenze relative alla prevalenza e ancor più le stime di tendenza impongono l'urgenza di individuare gli effetti sulla salute. Sebbene le sostanze in oggetto siano state per la maggior parte sintetizzate e utilizzate da vari decenni, solo recentemente si è tentato di valutarne gli effetti sugli esseri umani. La scarsità di dati e di studi a disposizione pone oggi il consumo di ecstasy al centro di controversie in relazione, in particolare, alla presunta capacità di produrre effetti neurotossici. In particolare, sebbene per l'MDMA sia stata chiaramente dimostrata anche nell'uomo la degenerazione delle proiezioni assoniche serotoninergiche, la ricerca solo negli ultimi tempi ne ha dimostrato conseguenze funzionali [14]. é comunque da segnalare che, giocando la serotonina un ruolo fondamentale nel controllo dell'umore, è ipotizzabile che il regolare uso di ecstasy possa condurre ad anormalità di tipo psichiatrico [14].
Obiettivo di questo lavoro è quello di presentare i risultati di una rassegna della letteratura sui danni da MDMA in termini di:

• patologie associate al consumo;
• stima della forza dell'associazione;
• riflessioni sui modelli di studio più adeguati.
  

E' stata condotta una rassegna bibliografica attraverso la consultazione della banca dati MEDLINE dal 1966 al febbraio 1999. Sono state utilizzate alcune parole chiave (Tab.3) per individuare i riferimenti bibliografici relativi a lavori sulla stima e valutazione dei danni sulla salute causati da consumo di MDMA. I risultati dell'analisi hanno individuato un totale di 25 voci: di queste 20 riguardano "case report", tre sono studi di tipo analitico condotti con l'obiettivo di fornire stime del rischio, le rimanenti riguardano "survey" su dati correnti.

Relativamente all'individuazione delle patologie associate al consumo, i dati di letteratura (case report) evidenziano numerosi eventi sanitari (Tab.4); tra questi insufficienza cardiaca, insufficienza epatica, coagulazione intravasale disseminata (CID), spesso conseguenti a colpo di calore e iponatremia da diluizione. In alcuni casi, inoltre [18] l'esame autoptico ha dimostrato un quadro clinico del fegato molto grave, tanto da far supporre alterazioni non di tipo acuto ma sviluppatesi nel tempo.
Nella maggior parte dei casi di patologie di tipo acuto vengono riportati consumi modici: la tossicità non sembra essere correlata ad una overdose. Le cause principali di tossicità grave e morte paiono essere le complicanze cardiache e la CID: tuttavia la maggior parte dei casi presenta sintomi lievi per lo più caratterizzati da agitazione, tachicardia e ipertensione.
Per quanto riguarda i casi di epatotossicità, in tutti sono stati rilevati consumi di MDMA non accompagnati da una storia di consumo alcolico elevato o utilizzo di altre sostanze per via endovenosa. Non è comunque chiaro se questi casi siano dovuti alla stessa MDMA, ad un suo metabolita o a additivi e/o contaminanti.
I casi di psicosi cronica segnalati depongono, al momento, per una eventualità conseguente ad un uso prolungato di MDMA, e talora accompagnato dall'uso sporadico di altre sostanze; è ipotizzato inoltre un effetto slatentizzante dell'MDMA in soggetti predisposti. Non pare però da escludersi la possibilità che la sostanza possa indurre psicosi croniche "de novo" attraverso alterazioni delle vie dopaminergiche e serotoninergiche.
Stime indirette della forza di associazione tra consumo di MDMA e danni alla salute ci derivano da due "survey".
Un report dagli Stati Uniti [18] sottolinea un aumento dei casi di morte come della morbilità da consumo di "Nuove Droghe". I dati presentati, derivanti dal Drug Abuse Warning Network (DAWN) che comprende il numero di morti sostanza-correlate individuati da un campione di medici e il numero di episodi sanitari sostanza-correlati anch'essi raccolti da un campione di Dipartimenti di emergenza, riportano dal 1991 al 1994 un aumento del 300% dei casi di morte associati all'utilizzo di metamfetamine (151 vs 433) cos" come degli episodi clinici (4900 vs 17400): in quasi tutti i casi di morte (92%) si rilevano metamfetamine combinate con almeno un'altra sostanza (alcol, eroina o cocaina).
Un'altra "survey", condotta in 15 ospedali spagnoli [23] ha valutato, come indice di impatto sanitario, il numero di urgenze relative al consumo di nuove droghe attraverso l'analisi delle cartelle cliniche. Si registrano, in un periodo di sei mesi, 73 interventi direttamente correlati all'uso, a fronte dei 6.768 registrati in seguito a consumo di oppioidi. Tra i sintomi e segni relativi ad episodi direttamente correlati al consumo di "recreational drugs" si riscontrano, in ordine di frequenza, alterazioni di tipo psichiatrico, neurologico, cardiovascolare e respiratorio.
I tre studi di tipo analitico reperiti in letteratura si propongono di stimare la forza dell'associazione relativamente ad eventi differenti.
Lo studio di McCann [14] può essere definito come una sperimentazione naturale. L'arruolamento e l'analisi (attraverso la Positron Emission Tomography, metodologia in grado di valutare l'attività dei neuroni direttamente coinvolti nella trasmissione della serotonina) di 14 ex consumatori di MDMA e di 15 controlli ha permesso di dimostrare una associazione diretta tra il consumo di MDMA e un decremento globale dell'attività dei suddetti neuroni anche a lungo termine.
Altri obiettivi si propone lo studio di coorte condotto su un campione di 24 soggetti (12 consumatori di MDMA e 12 controlli) da Curran e collaboratori [5], e cioè stimare gli effetti acuti e residui dell'MDMA sulle capacità cognitive e sull'umore. Attraverso la somministrazione ai partecipanti di una serie di test in grado di valutare le capacità mnemoniche e cognitive, l'umore e la sensazione di benessere fisico e psichico, gli autori concordano nell'associare l'uso di MDMA con una diminuzione delle funzioni valutate a 2 e 5 giorni dall'assunzione rispetto ai controlli. Tuttavia non viene definito se i risultati ottenuti possano essere associati ad una reale deplezione serotoninergica più o meno grave piuttosto che ad una conseguenza psicologica passeggera dell'assunzione.
L'unico studio di tipo caso-controllo reperito [20], si propone di determinare se esista un'associazione tra l'utilizzo di MDMA ed un'eccessiva usura dei denti attraverso la comparazione diretta di due gruppi di soggetti secondo l'indice di Smith e Knight. I risultati dello studio evidenziano una maggior probabilità per i consumatori di ecstasy di presentare un eccesso di usura dei molari: possibile risultato della continua contrazione mandibolare (effetto collaterale più volte riportato dai consumatori) in ambiente acido (bevande gasate).

L'analisi critica della letteratura impone una domanda e cioè se il fenomeno meriti la nostra attenzione.
Il gran numero di consumatori, l'estensione mondiale del fenomeno e il considerevole numero di anni che ci separa dall'inizio dell'epidemia di assunzione, a fronte dei relativamente pochi casi di danno alla salute riportati, ci farebbero propendere per il no.
Ci ritroveremmo quindi in linea con il pensiero di uno dei maggiori sperimentatori e cultori dell'ecstasy, Nicholas Saunders, che nel libro "E come ecstasy" afferma, a ragion veduta, visti i dati a disposizione, che vi sia un rischio di morte 300 volte maggiore nel concedersi una sana sciata durante il weekend rispetto al concedersi una pastiglia di ecstasy [29].
Rispetto a Saunders, tuttavia, siamo chiamati ad allargare la visione del problema: esiste ormai un modello biologico che depone a favore di gravi alterazioni dei recettori neuronali, ci troviamo di fronte a policonsumi di massa, spesso inconsapevoli, ed è legittimo e doveroso il dubbio che il fenomeno sia assolutamente misconosciuto, nuovo e quindi non rilevato.
L'analisi delle informazioni fino ad ora ottenute riguardo ai danni alla salute impone riflessioni riguardo alla criticità dei diversi metodi in grado di valutarle. I numerosi "case report" della letteratura, e cioè la descrizione delle patologie associate al consumo cos" come i dati rilevati dalle statistiche correnti, fungono da generatori di ipotesi ma non ci danno sostanziali valutazioni sul rischio, risentendo di alcuni limiti più volte descritti.
Le sostanze rilevate sono molteplici e i reperti, di solito casuali, non forniscono informazioni di rilievo riguardo ai dosaggi e ad altre variabili (storia di consumi pregressi, ad esempio) che potrebbero influire in maniera determinante sul rischio.
Per quanto riguarda le statistiche correnti (cartelle cliniche e schede di dimissioni ospedaliere, interventi del 118, schede di mortalità ISTAT, reperti medico-legali, dati forniti dai Ser.T.) queste risentono di addizionali problemi rispetto a quelli già rilevati per i "case report". Non esiste ancora una sensibilità clinica e diagnostica al problema: molti casi quindi, probabilmente legati all'assunzione di queste sostanze, non vengono riconosciuti o segnalati in quanto tali. Ne è un esempio la "survey" spagnola precedentemente citata [23]: il dato relativo agli eventi correlati all'uso di "Nuove Droghe" è estremamente inferiore rispetto all'atteso. Anche i dati statunitensi risentono di alcuni limiti: i casi di morte riportati sono relativi ad aree metropolitane selezionate e non sono rappresentativi di tutte le morti degli Stati Uniti; inoltre le procedure utilizzate per rilevare il consumo di sostanze non sono standardizzate e possono variare nei diversi servizi alterando la sensibilità della rilevazione. In tutti i casi, soprattutto per quanto riguarda i dati di morbosità variamente reperiti, ci si trova nell'impossibilità di rilevare le modalità di consumo e le sostanze che possono aver influito sull'esito finale.
L'impossibilità di condurre studi sperimentali, per l'illegalità delle sostanze considerate e per evidenti motivazioni etiche, ci pone davanti al problema di dover disegnare studi di tipo analitico in grado di stimare il rischio tenendo conto del maggior numero possibile di confondenti noti.
Gli studi di coorte, pur rappresentando uno dei migliori "surrogati" degli studi sperimentali, risultano di difficile conduzione per le difficoltà di reclutamento, per le modalità di consumo dei giovani che potrebbero, anche in tempi brevi, modificare abitudini o sostanze o dosaggi, per la difficoltà di controllare i confondenti (uso e abuso di alcol sono frequenti tra i consumatori) e per il rischio di elevate perdite al "follow up".
Gli studi reperiti in letteratura [5, 20], per ovviare ad alcune di queste debolezze, hanno affrontato gli effetti a breve termine, seppure scarsamente dirimenti circa i danni alla salute (ad esempio gli effetti del consumo sull'umore e le capacità cognitive a 2 e 5 giorni dall'assunzione [5]), presentando comunque alcuni limiti dovuti alle poliassunzioni non controllate anche durante il "follow up" e all'inconsapevolezza del soggetto circa le sostanze consumate inizialmente.
Le difficoltà incontrate e segnalate durante la conduzione di questi studi impongono, al momento, vie alternative che siano in grado di fornirci stime attendibili almeno per quanto riguarda il rischio di alcune patologie già più volte segnalate in letteratura. Tra queste, ad esempio, il rischio di psicosi sotteso al consumo continuativo.
La prevalenza relativamente alta di giovani consumatori, accompagnata però dalla supposta rarità dell'evento, potrebbe far propendere per la conduzione di studi di tipo caso-controllo. Questi permetterebbero uno studio allargato delle modalità di consumo dei soggetti coinvolti, il controllo dei confondenti noti, l'elaborazione di ipotesi di relazioni causa-effetto più mirate da approfondire in seguito con ulteriori strumenti.

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Numeri Speciali M.U.R.S.T. "Il Cervello e le sue Droghe": ARGOMENTI