Il fumo di tabacco
Danni prodotti dai composti del
tabacco
Il problema del fumo passivo
Effetti biologici della nicotina
Perche' non e' facile smettere
di fumare
Il fumo di sigaretta come nicotino-dipendenza
Il problema della dipendenza
Segni e sintomi dell'astinenza
da nicotina
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Il
fumo di tabacco |
Chiariamo
subito che il problema non e' solo la
nicotina in quanto tale, ma il suo veicolo
cioe' il tabacco. I danni del fumo di
tabacco sono noti da almeno 500 anni.
Da allora si sono fatti molti passi indietro
e le critiche sulla nocivita' del fumo
sono state attribuite ad una visione moralistica
della vita che si opponeva a piaceri considerati
innocui. Oggi nessuno, ad eccezione di
quelli che ignorano totalmente le evidenze
scientifiche, gli industriali del tabacco
ed i fumatori incalliti, puo' avere dei
dubbi sull'enorme nocivita' del fumo.
Il che non e' la stessa cosa della nocivita'
della nicotina.
I pericoli della nicotina e quelli del
tabacco sono due cose distinte. La nicotina
e' forse l'unico composto dotato di proprieta'
gratificanti tra i 4000 componenti del
fumo di sigaretta, che invece, brucia
sostanze tossiche non gratificanti ma
farmacologicamente molto attive. [ figura
1] |
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Danni
prodotti dai composti del tabacco |
Alcuni
dei composti che costituiscono il catrame,
e soprattutto i prodotti di combustione
sono i veri responsabili di varie forme
di cancro, principalmente di quello polmonare.
Mentre tra i composti attivi del fumo,
sia il monossido di carbonio che la nicotina
hanno un ruolo importante nel determinare
le malattie cardiovascolari. La nicotina
ha infatti un'azione diretta sui recettori
colinergici e provoca una cascata di azioni
farmacologiche, legate alla liberazione
di catecolamine (adrenalina, noradrenalina
e dopamina). E' noto come un'azione eccessiva
e persistente delle catecolamine, come
avviene nei casi di stress e nelle malattie
delle ghiandole surrenali puo' causare
gravi irreparabili cardiovascolari (aterosclerosi
e patologie a carco del muscolo cardiaco).
Il ruolo della nicotina come tale (cioe'
come composto puro) nella genesi delle
forme tumorali e' molto piu' dubbio.
Perche' se e' vero che la nicotina puo'
essere convertita in un composto carcinogeno,
chiamato nitrosonornicotina e' anche discutibile
che la quantita' formata sia sufficiente
a provocare tumori. Quindi il problema
della nicotina non e' quello di provocare
il cancro.
E' dubbia anche un'altra azione della
nicotina: il suo ruolo causale nelle malattie
polmonari croniche. Infatti sia in vitro
che in vivo la nicotina provoca una migrazione
dei granulociti neutrofili, che, tra le
altre sostanze, liberano elastasi, un
enzima che distrugge la struttura alveolare
del polmone, nello stesso momento in cui
altri componenti del fumo di sigaretta
contribuiscono all'inattivazione dell'
-1- antitripsina, un enzima che protegge
la struttura polmonare. |
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Il
problema del fumo passivo |
Il
fumo passivo, o involontario, viene oggi
identificato come causa di una serie di
malattie. Negli Stati Uniti il Surgeon
General (la massima autorita' sanitaria
del paese) ha dedicato un intero capitolo
di ricerca al fumo involontario, concludendo
senza ombra di dubbio che l'esposizione
a questo tipo di fumo causa cancro polmonare
e che i figli di fumatori hanno un aumento
della frequenza di infezioni respiratorie
e di altri sintomi, e un ritardo nel normale
sviluppo della funzione polmonare. L'esposizione
al fumo passivo aumenta del 150% il rischio
di cancro polmonare. |
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Effetti
biologici della nicotina |
Nell'uomo
le azioni della nicotina si manifestano
come alterazioni della fisiologia del
sistema nervoso, sia centrale che periferico.
La nicotina e' in grado di modificare
la trasmissione degli impulsi nervosi
attraverso una specifica azione sui gangli
del sistema nervoso simpatico.
Studi successivi hanno rivelato che a
concentrazioni basse la trasmissione nervosa
e' stimolata, mentre concentrazioni piu'
elevate bloccano la trasmissione nervosa
gangliare. Questo lo sappiamo da quasi
100 anni.
Oggi, la distribuzione ed il metabolismo
della nicotina nel cervello possono essere
seguiti mediante PET (positron emission
tomography). La nicotina e' capace di
produrre diversi effetti attribuibili
alla sua azione sul cervello. Sono molto
frequenti, la prima volta, sensazioni
soggettive di vertigine e di capogiro,
talvolta anche sindromi vertiginose vere
e proprie.
A dosi leggermente piu' elevate, sempre
la prima volta, compaiono nausea e vomito.
Gli stessi effetti possono essere provocati
in fumatori anche cronici che vengano
costretti ad assumere grandi quantita'
di nicotina. I fumatori esperti (tutti
diventano esperti dopo qualche vertigine
ed un po' di nausea) imparano ad evitare
gli effetti spiacevoli modificando la
profondita' e la frequenza dell'aspirazione
per ottenere immediatamente dei livelli
ematici di nicotina costanti. |
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Perchè
non è facile smettere di fumare? |
Studi
scientifici controllati rivelano che i
fumatori cercano di mantenere dei livelli
costanti di nicotina nel cervello. La
nicotina e' una sostanza d'abuso (droga)
e come tale agisce come un rinforzo positivo
primario. Quando la nicotina e' somministrata
per via endovenosa a fumatori, questi
la classificano come piacevole e gratificante
e le assegnano un punteggio elevato nella
scala di godimento. Questa classificazione
soggettiva e' molto simile a quella dell'anfetamina
e della morfina per le sue proprieta'
euforizzanti. E' importante notare che
la somministrazione endovenosa non sopprime
del tutto il desiderio di fumare, probabilmente
a causa di altri rinforzi associati al
fumo.
In una certa misura gli effetti della
nicotina assomigliano a quelli degli stimolanti
psicomotori, cocaina
e anfetamine, ma, a causa della sua azione
indiretta, il suo limite superiore di
rinforzo e' molto piu' basso.
La
nicotina stimola la liberazione di un
neurotrasmettitore chiamato dopamina agendo
sulle cellule specifiche che la producono
mentre la cocaina e l'anfetamina agiscono
sulla dopamina con un altro meccanismo.
Gli animali distinguono prontamente la
nicotina dalla cocaina e dall'anfetamina,
mentre l'uomo ha piu' difficolta'.
Abbiamo gia' detto come la nicotina possa
avere azione stimolante o deprimente,
in funzione della dose impiegata. Non
e' mai stato confermato a livello scientifico
quanto affermano i fumatori: e cioe' che
il fumo stimoli la concentrazione (durante
il lavoro) o rilassi (in condizioni di
stress) in funzione della necessita'.
Anche gli effetti specifici della nicotina
sull'umore sono molto difficili da dimostrare
se non mediante il sollievo che essa induce
nei fumatori quando essi si trovano in
astinenza.
Anche il potenziale effetto ansiolitico
del tabacco e della nicotina e' molto
discutibile. Non e' stato possibile dimostrare
un aumento del consumo di tabacco in situazioni
di stress o una riduzione dell'ansia grazie
al fumo. La riduzione dell'ansia puo'
essere rilevata, invece quando si assuma
nicotina durante l'astinenza.
Lo stress induce molti tipi di comportamenti
ripetitivi, tra i quali consumare farmaci
o cibo, guardare la televisione, compiere
movimenti stereotipati come mordersi le
unghie. I classici sedativi antiansia
(tipo il Valium ®) riducono lo stress,
disinibizione, cioe' con un tipo di stimolazione.
Se, viceversa, la nicotina e gli altri
stimolanti risolvano l'ansia attraverso
una qualche sedazione e' ancora oggetto
di polemiche. Oltrettutto il rinforzo,
sia positivo (gratificazione) che negativo
(sollievo dall'astinenza), dato da qualunque
sostanza puo' essere erroneamente scambiato
per una riduzione dell'ansia. E' interessante
notare come situazioni di ansia possano
provocare la ricaduta anche in fumatori
che da tempo non presentano piu' nessun
segno o sintomo di astinenza. |
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Il
fumo di sigaretta come nicotino-dipendenza |
Il
Surgeon General nel 1964, non indentificava
il fumo di tabacco come una tossicodipendenza.
Tuttavia gia' da allora, alcuni studiosi
avevano formulato l'ipotesi di una dipendenza
da nicotina, il principio attivo presente
nel fumo di sigaretta.
Grazie a studi successivi e' stato invece
accertato, oltre ogni ragionevole dubbio,
che la nicotina e', nel tabacco, il principio
attivo che produce la dipendenza. Nella
quarta edizione del 1994 del Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders,
(DSM-IV), la dipendenza e la astinenza
da Nicotina sono classificate come un
disturbo psichico. I criteri per valutare
la dipendenza da nicotina, sono:
a)
un persistente desiderio o il fallimento
dei tentativi di smettere
b) un aumento della
quota del proprio reddito destinata
a procurarsi la sostanza
c) la continuazione
nell'uso nonostante la consapevolezza
di un problema di salute
d) il disagio, anche
dopo una breve astinenza, che porta
al tentativo continuo di trovare sollievo
al desiderio di fumare.
Nei
primi anni '70, prima che fossero avviati
gli studi basati su sistemi di sostituzione
della nicotina, la dipendenza era valutata
attraverso studi di titolazione. Queste
ricerche confermarono che i fumatori manifestano
un comportamento di 'ricerca della nicotina',
in modo da garantirsi costantemente un
determinato livello di questa sostanza
nel sangue.
E' dimostrato come le sigarette con elevata
concentrazione di nicotina determinano
un abbassamento della frequenza del numero
e/o della intensita' delle aspirazioni,
mentre viceversa, sigarette a bassa concentrazione
di nicotina, costringono i fumatori ad
aumentare la frequenza e l'intensita'
delle aspirazioni per aumentare la quantita'
di fumo inalata. I fumatori di sigarette
a basso rendimento non consumano meno
nicotina, essi tendono comunque a mantenere
i livelli di nicotina fra 30 e 40 ng/ml
di plasma.
Sembra che il fumo abbia un effetto protettivo
sul cancro dell'utero e della mammella
ma queste osservazioni in contrasto con
previsioni intuitive, non sono mai state
confermate. Un effetto protettivo della
nicotina e' stato osservato anche in alcune
malattie neurologiche come il morbo di
Parkinson e quello di Alzheimer.
La nicotina e' altresi' utile nel frenare
emorragie associate a coliti ulcerative
e la sua forma in gomma masticabile e'
in sperimentazione per la terapia della
sindrome di La Tourette. |
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Il problema della dipendenza |
La
tolleranza come criterio di dipendenza
ha ricevuto un'attenzione considerevole.
La tolleranza cronica, dimostrata dagli
studi condotti su animali, non e' mai
stata evidenziata nell'uomo in modo inequivocabile,
forse per l'assenza di uno studio sistematico
e controllato sull'argomento.
Una tolleranza acuta nel corso della giornata
e' rilevabile con la determinazione della
frequenza cardiaca, il parametro piu'
facile da misurare. La prima sigaretta
della giornata provoca tachicardia, ma
quando i livelli plasmatici di nicotina
raggiungono l'equilibrio il fumo non presenta
ulteriori effetti sulla frequenza cardiaca.
Quando i fumatori cronici si astengono
dalla sigaretta, presentano una caduta
della frequenza cardiaca, che rimane bassa
a lungo, almeno per 10 giorni. Gli altri
due sintomi che sembra presentino tolleranza
sono stordimento e nausea. Il sollievo
dall'astinenza e' il tipo principale di
rinforzo negativo per i fumatori.
Questa componente e' presente anche per
sostanze come l'alcol, i barbiturici e
l'eroina. La sindrome di astinenza da
sostanze stimolanti, come la caffeina,
la nicotina e la cocaina, e' piu' moderata
di quella causata da sostanze depressive.
L'ipotesi formulata da Russell e' che
la fase iniziale del consumo di tabacco
sia sostenuta da un rinforzo positivo,
che consiste nel piacere di fumare, ma
che in seguito si instauri un rinforzo
negativo, che trasforma questo piacere
soprattutto nella ricerca di sollievo
dai sintomi di astinenza. La condizione
di deprivazione di nicotina per forti
fumatori comporta irritabilita' e disagio
alleviabili solo con nicotina sostitutiva.
Questa componente e' presente anche per
sostanze come l'alcol, i barbiturici e
l'eroina. La sindrome di astinenza da
sostanze stimolanti, come la caffeina,
la nicotina e la cocaina, e' piu' moderata
di quella causata da sostanze depressive.
Il consumo compulsivo accompagnato dal
rischio sarebbe per alcuni studiosi sufficiente
per dare una definizione di dipendenza
o tossicodipendenza. In contrasto con
l'ipotesi che concentra l'attenzione sul
sollievo dall'astinenza, diversi Autori
sostengono che il rinforzo positivo e'
l'origine di tutte le forme di dipendenza
da sostanze. Il fatto che una ricaduta
possa presentarsi molto tempo dopo l'astinenza
acuta rivela che la ricerca di nicotina
per il rinforzo positivo puo' essere sempre
presente.
Tuttavia, questa ricerca a distanza di
tempo (spesso anche anni) potrebbe essere
un'astinenza condizionata o semplicemente
il ricordo degli effetti piacevoli. Il
comportamento rituale e le sensazioni
orali e respiratorie sono considerati
rinforzi secondari. |
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Segni
e sintomi dell'astinenza da nicotina |
L'astinenza
da nicotina era stata gia' segnalata nel
1942. L'astinenza dal fumo di tabacco
e' stata descritta da Larson e Silvette
negli studi sul tabacco pubblicati tra
il 1961 e il 1975.
I sintomi di astinenza
associati alla interruzione del consumo
di tabacco erano tuttavia considerati
di origine psicologica e inconsistenti.
L'assenza di una sindrome di astinenza
misurabile in modo obiettivo e quindi
definibile con precisione ha alimentato
a lungo l'opinione che fumare non fosse
una forma di tossicodipendenza.
Si e' cosi' creduto a lungo che i sintomi
definiti di volta in volta derivassero
dalla modificazione del comportamento
rituale piuttosto che dalla mancanza di
nicotina.
L'identificazione degli aspetti della
sindrome di astinenza che accompagna l'interruzione
del consumo di tabacco e' stata avviata
alla fine degli anni '70.
Nella tabella 1. sono elencati i segni
e i sintomi riferiti come piu' frequenti
nell'interruzione piu' o meno graduale
del consumo di tabacco.
Vari sintomi di astinenza (irritabilita',
ansia, fame, impulso a fumare) sono nicotino-specifici
come risulta da studi controllati che
utilizzano nicotina (2 mg) in gomma contro
placebo per caratterizzare i sintomi di
astinenza.
I sintomi di astinenza, rilevabili durante
l'interruzione del consumo di tabacco
da fumo, fanno parte di quei criteri utilizzati
per definire nicotino-dipendente un fumatore.
Come accade anche per altre sostanze psicoattive,
sono da utilizzare numerosi parametri,
includendo i segni di consumo compulsivo,
la presenza di tolleranza e l'astinenza. |
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