Robert B. Millman

MARIJUANA E DROGHE PESANTI. L'uso di marijuana solitamente precede l'uso di altre droghe. Ciò non necessariamente significa che la marijuana porti alla dipendenza da altre sostanze. La maggior parte degli individui prima di assumere marijuana ha assunto vino, sigarette, caffè e perfino latte. Non per questo si può parlare di causalità. È comunque ipotizzabile che la marijuana, chiamata anche "droga d'ingresso", un qualche ruolo sull'uso di altre sostanze lo svolga. Gli effetti piacevoli della marijuana, la constatazione che il suo uso non è poi così pericoloso quanto i genitori o i media danno ad intendere, possono incoraggiare la sperimentazione di altre droghe. Inoltre, essendo l'uso della marijuana illegale, per l'assuntore possono essere minori le resistenze verso l'uso di altre sostanze illegali: la stessa attività di ricerca della marijuana facilita l'incontro con persone che usano altre droghe. Infine va segnalato anche l'aspetto finanziario: mentre il costo della cocaina e della eroina si è progressivamente ridotto, quello della marijuana continua a crescere. I cosidetti "nickel bags" (confezioni da cinque centesimi), che un tempo costavano 5 dollari, oggi costano tra i 10 ed i 20 dollari.

LA STORIA NATURALE DELL'USO Dl CANNABIS. Sebbene il modello di uso della marijuana nell'adulto non sia stato bene studiato, I'esperienza clinica suggerisce che con l'avanzare dell'età vi sia una tendenza alla riduzione dell'uso. La storia naturale del consumatore di cannabis sembra evidenziare un decremento dell'uso verso i 30 - 40 anni, quando la sostanza viene considerata meno attraente e fonte di effetti psicoattivi di tipo disforico. Noi abbiamo seguito un gruppo di persone che col tempo aveva ridotto significativamente la frequenza d'uso. Si trattava di persone di successo, appartenenti alla classe sociale media, di età compresa tra i 30 e i 50 anni e di razza bianca. Dopo molti anni di uso quotidiano costoro riferivano, non senza imbarazzo, che fumare quantità elevate di marijuana li rendeva ansiosi, irrequieti e paranoici. Continuavano ad affermare che a loro la cannabis piaceva, ma solo occasionalmente ed in piccole dosi. Col passare degli anni, per queste persone aumentava invece l'appetibilità di sostanze associate a sensazioni di potenza, di energia e di produttività, come l'alcol e la cocaina. Non importava se a queste sensazioni non si accompagnasse un reale miglioramento della performance. Ciò che contava era la sensazione prodotta.
L'intossicazione da marijuana è caratterizzata da una alterazione della percezione del tempo, che sembra rallentato, e da una ridotta capacità di concentrazione. È probabile che questo stato sia gradevole per i giovani che non devono confrontarsi con i limiti imposti dal tempo. Quando però I'individuo comincia a fare i conti col processo dell'invecchiamento e ad attribuire un qualche valore alla produttività e all'ambizione, la passività e la lassitudine indotte dalla marijuana possono essere causa di ansia. È anche possibile che l'aumento dei sintomi d'ansia e disforia che si osserva con l'uso cronico di cannabis, sia da mettere in relazione con i fenomeni di kindling e sensibilizzazione già ipotizzati per spiegare le convulsioni da cocaina e gli attacchi di panico nei disturbi d'ansia e depressivi.

EFFETTI PSICOATTIVI. Gli effetti psichici della cannabis variano in dipendenza della preparazione, della dose, della via di somministrazione, della personalità dell'assuntore, delle sue aspettative e del contesto nel quale viene utilizzata. È comune una alterazione della percezione dei suoni, dei colori, dei discorsi e del gusto. Anche l'umore viene interessato in modo variabile. Di solito viene sperimentato una sensazione di accresciuto benessere, ma talvolta anche di depressione ed ansia. Vi possono essere iperattività e ilarità o anche passività, apatia e sonnolenza. ll flusso ideativo può apparire accelerato e vi può essere un certo rilassamento delle associazioni. Gli individui possono diventare più loquaci o più silenti. ll tempo sembra trascorrere più lentamente ed il bisogno di attività è minore, ma senza sensazione di noia. I fumatori riferiscono di lunghi periodi di tempo trascorsi ascoltando musica o leggendo. l problemi possono apparire meno pressanti, sebbene si possa osservare anche l'opposto.

VALUTAZIONE E DIAGNOSI Dl DIPENDENZA E ABUSO. La valutazione di un individuo per il quale si sospetta l'uso di sostanze psicoattive, non può prescindere da una accurata raccolta anamnestica, dall'esame fisico e da una valutazione psichiatrica.
Poiché la marijuana viene utilizzata spesso in associazione con altre sostanze, è inoltre importante verificare il tipo di relazione esistente. Per esempio, per chi abusa di cocaina la marijuana può servire per alleviare le sensazioni d'ansia da essa prodotte, mentre per chi abusa di eroina o alcol può servire ad aumentarne gli effetti.
In numerose circostanze il processo diagnostico può avvalersi di analisi tossicologiche per la ricerca delle sostanze d'abuso o dei loro metaboliti nei liquidi biologici. L'esame tossicologico delle urine, indicato quando si sospetti l'uso di cannabis, può aiutarci ad esempio a chiarire l'origine di uno stato di intossicazione acuto o di un improvviso cambiamento dello stato mentale, dell'umore o del comportamento.

L'elemento centrale della dipendenza da cannabis è rappresentato dalla compulsione. Sintomi caratteristici, in accordo col DSM-IV sono: I'uso della sostanza durante tutto l'arco della giornata, per un periodo di mesi o anni; I'incapacità di ridurne le dosi o di controllarne l'assunzione; I'uso continuato nonostante la presenza di problemi fisici o psicologici causati o aggravati dalla sostanza; la compromissione di importanti attività scolastiche, lavorative o ricreative a causa del suo uso.
La diagnosi di abuso trova posto laddove sia rilevabile un maladattamento, ma non siano presenti tutti i criteri necessari per la diagnosi di dipendenza.

REAZIONI AVVERSE ACUTE
Disturbi d'ansia. Le reazioni avverse più comunemente riportate sono l'ansia e gli attacchi di panico. Solitamente compaiono durante il periodo di intossicazione e si risolvono entro qualche minuto o qualche ora, persistendo solo raramente oltre le 24 ore.
È più facile che queste reazioni si manifestino fra i principianti, soprattutto se l'assunzione di marijuana avviene in un ambiente estraneo o minaccioso. L'intensità è variabile e va da uno stato di modesto disconforto ad un franco quadro isterico, con sensazione di impedimento motorio e respiratorio o di imminente attacco cardiaco.
L'intervento più indicato consiste nella rassicurazione: in genere è sufficiente ricordare al paziente che i sintomi presentati sono abbastanza comuni, che sono prodotti dalla sostanza e che si risolveranno rapidamente. Talvolta può essere utile un ansiolitico, preferibilmente di rapido effetto e lunga durata d'azione, come diazepam, 10-30 mg, o lorazepam, 1-3 mg.
La persistenza dello stato ansioso è più probabile in individui psicologicamente predisposti.

Delirium. La comparsa di delirium, con obnubilamento della coscienza, confusione, depersonalizzazione e alterazione del pensiero, spesso consegue all'ingestione di grandi quantità di cannabis in una delle sue numerose forme. Vi possono anche essere compromissione della memoria, allucinazioni visive ed uditive, paranoia e comportamento bizzarro o violento. Sono stati riportati quattro casi nei quali si associava mutismo. La durata del disturbo varia da poche ore a pochi giorni. La relazione di questo quadro con la psicosi schizofreniforme rimane poco chiara. Per il trattamento si usano farmaci ansiolitici e neurolettici.
Flashback. ll flashback consiste nella transitoria ricomparsa di sensazioni e percezioni sperimentate sotto l'effetto di una sostanza psichedelica. Fumare marijuana può fungere da fattore scatenente il flashback. Altri fattori scatenanti sono la fatica, lo stress emotivo e l'alterato funzionamento dell'lo. Il flashback puòdurare secondi o ore e può essere vissuto come piacevole o terrifico. Spesso sono presenti distorsione visiva, alterazione dello stato affettivo, depersonalizzazione e sintomi fisici.
L'uso continuato di cannabis o di sostanze psichedeliche può aumentare l'incidenza di flashback. Anche per questo quadro l'intervento comprende la rassicurazione e la terapia ansiolitica. Anche la psicoterapia può essere utile. In casi estremi può essere indicato il trattamento con neurolettici.


USO CRONICO Dl CANNABIS E PSICOPATOLOGIA. Come per le altre sostanze d'abuso, le manifestazioni psicopatologiche che si osservano dopo l'uso cronico sono la conseguenza dell'interazione fra psicobiologia dell'assuntore e effetti psichici della sostanza. È ovviamente difficile verificare quanto I'uso della marijuana sia la conseguenza della psicopatologia di base del soggetto e quanto ne sia invece la causa.
autoterapia. L'abuso e la dipendenza da cannabis sono spesso associati alla presenza di disturbi psichiatrici come i disturbi dell'umore, la schizofrenia, i disturbi di personalità. L'uso autoterapico della marijuana nei portatori di patologie affettive, ben si accorda con le sue proprietà ansiolitiche e sedative. Essa può aiutare il soggetto ad alleviare le sensazioni di depressione, rabbia, vergogna e solitudine solitamente associate agli stati di sregolazione affettiva. Poichè la cannabis ha comunque effetti psicotomimetici, è difficile capire come anche gli psicotici possano utilizzarla in senso autoterapico. Sicuramente altre sostanze, ad esempio l'eroina, sarebbero più utili allo scopo. in realtà gli schizofrenici spesso riferiscono che i farmaci antipsicotici producono sensazioni di vuoto, di passività, di sottomissione. In relazione all'uso di cannabis questi pazienti riportano una esperienza bifasica: la prima caratterizzata da sensazioni di rilassamento, di energia e di innalzamento dell'umore; la seconda caratterizzata da deterioramento psichico, da disorganizzazione e da aggravamento delle allucinazioni uditive. È probabile che i pazienti schizofrenici, pur di poter sperimentare dei fugaci momenti di euforia e di fuga, siano disposti ad accettare un peggioramento della sintomatologia. È anche possibile che gli effetti anticolinergici della cannabis riducano l'efficacia dei neurolettici. Si è osservato che una delle cause più frequenti di ricovero per i pazienti schizofrenici è I'abbandono delle terapie neurolettiche e l'uso di cannabis.
Il tipo di trattamento da instaurare nei confronti di pazienti con disturbi mentali e abuso di cannabis deve tenere conto dello specifico quadro clinico. Vanno affrontate le tematiche della autoterapia e della razionalizazione. In tal senso può essere utile coinvolgere questi pazienti in terapie di gruppo. I pazienti in trattamento neurolettico devono essere specificamente avvertiti del pericolo legato all'uso di cannabis.
Psicosi. È stata ripetutamente segnalata la comparsa di episodi psicotici prolungati (giorni o settimane) e psicosi croniche scatenati dall'uso di dosaggi elevati di cannabis per lunghi periodi. I tentativi di distinguere queste sindromi dalla schizofrenia classica non sono stati coronati da successo. Non è chiaro se possano presentarsi anche in individui non psicopatologicamente predisposti. La nostra impressione clinica è che al termine di un episodio psicotico acuto scatenato dalla cannabis, possa persistere per lunghi periodi una sintomatologia psicotica attenuata, con pensieri paranoidi e allucinazioni uditive.
I quadri psicotici scatenati dalla marijuana, se i sintomi persistono, dovrebbero essere trattati come psicosi funzionali. Nel nostro centro, quando la componente ansiosa è predominante, usiamo gli ansiolitici (diazepam 40-60 mg al dì in dosi refratte), nel tentativo di far "abortire" I'episodio psicotico. In seguito, se è necessario, somministriamo dosi appropriate di farmaci neurolettici.
Sindrome amotivazionale. In utilizzatori cronici di cannabis è stata descritta una sindrome amotivazionale, caratterizzata da apatia, riduzione delle attivita finalizzate, incapacità di gestire nuovi problemi, distraibilità, compromissione del giudizio e delle abilità comunicative. Questa sindrome è stata utilizzata per spiegare il deterioramento della personalità e la compromissione della performance scolastica osservati nei giovani assuntori. Si tratta comunque di osservazioni non controllate e non replicate in altri studi sull'argomento.
Data l'azione farmacologica della cannabis, che include sedazione, compromissione della attenzione e della memoria a breve termine, è possibile che in alcuni giovani vulnerabili il suo uso possa essere responsabile di un ottundimento dell'ambizione e dell'iniziativa e di una compromissione della performance scolastica. In altri giovani comunque, sebbene l'uso di cannabis si associ a profondi cambiamenti nell'abbigliamento e nel comportamento, il grado di intraprendenza appare notevole, purchè valutato rispetto al perseguimento di obiettivi che hanno un valore nel loro contesto sociale.
È probabile che la sindrome amotivazionale sia semplicemente una variante del disturbo da dipendenza gia descritto precedentemente.


TRATTAMENTO DELL'ABUSO E DIPENDENZA DA CANNABIS. ll trattamento si articola nelle diverse fasi della disintossicazione, della remissione e della riabilitazione. Spesso il primo problema col quale ci si confronta è la tendenza del paziente a negare il suo stato di dipendenza e ad accettare il trattamento. Nella prima fase è importante aiutare il paziente a riconoscere che la sostanza sta interferendo significativamente con la sua vita. L'esecuzione di regolari test tossicologici urinari sono particolarmente utili in questa fase: oltre che costituire un indice obbiettivo dell'andamento della terapia, aiutano anche il paziente a controllare l'atteggiamento di negazione, sollevandolo dalla responsabilità di dover riferire regolarmente al terapeuta sull'uso della sostanza.
Non vi è accordo generale sull'esistenza di una sindrome di astinenza da cannabis. Una sintomatologia caratterizzata da nausea, mialgia, irritabilità, nervosismo, irrequietezza, depressione ed insonnia è stata descritta sia nell'animale che nell'uomo, dopo la brusca sospensione di un uso protratto e ad alti livelli. Gli stessi sintomi non sono stati riportati con altre modalità di uso. Nella maggior parte dei casi la sintomatologia è modesta ed influenzata dalla personalità premorbosa. In genere il supporto e la rassicurazione sono sufficienti a facilitare il processo astinenziale.
Nella fase di remissione l'intervento può richiedere da 2 a 12 mesi. ll trattamento è finalizzato alla prevenzione della ricaduta ed allo sviluppo delle competenze sociali. Alcuni degli elementi critici da affrontare sono: il riconoscimento dei segni precoci di ricaduta; la discussione dei cosidetti "ricordi euforici", consistenti nella tendenza a ricordare solo gli aspetti positivi dell'esperienza con le droghe; il superamento del desiderio di riguadagnare il controllo sulla sostanza; il rinforzo degli aspetti negativi della droga; I'evitamento delle situazioni condizionanti la riacquisizione di comportamenti tossicomanici ("persone, luoghi e cose"); I'isolamento delle "cadute", così che non diventino delle "ricadute"; I'apprendimento di nuovi metodi di gestione degli stati emotivi che sono alla base del craving; lo sviluppo di alternative piacevoli e gratificanti.
Sono pochi i programmi specificamente indirizzati al trattamento dei disturbi da uso di cannabis. Nel corso del trattamento a lungo termine il contratto può includere la semplice partecipazione alle sessioni settimanali di terapia di gruppo, allo scopo di rinforzare l'impegno nell'astensione, di migliorare le competenze relazionali e controllare la riemergenza della negazione. Dovrebbe anche essere incoraggiata la partecipazione ai gruppi di autoaiuto.

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